拧紧药品和医用耗材管理的“阀门”，提高医疗服务效率，减轻患者就医负担，是公立医院高质量发展的必然要求，在医保支付方式改革的背景下，更是医院的生存之道。

　　医用耗材是医疗成本管控的重中之重。按照国家医保局发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值付费）支付方式改革工作；到2025年底，相关支付方式改革覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。随着医保支付方式改革的推进，医用耗材管理水平将直接影响医院的运营效率和长期发展。

　　从目前的医疗成本结构来看，可计价类高值医用耗材是当前医院的主要医疗成本项目，也是影响病种（组）费用的主要因素。有调查表明，全国西医三级医院2020年耗占比为20.65%，较2019年上升2.89个百分点。这不符合公立医院收入结构优化的改革方向，反映出医院耗材管理仍存在薄弱环节，相关机制需尽快完善。

　　信息化平台不完善是造成医用耗材管理效率低下的原因之一。医用耗材管理的信息化系统涉及耗材准入、库房管理拧紧药品和医用耗材管理的“阀门”、物流配送等多个环节。随着管理要求的提高，医院逐步引入信息系统，如库房管理系统、物资信息管理系统、试剂管理系统等。这些系统普遍存在一些问题，如功能不全、缺少医用耗材监管分析；系统间相互独立、未能完全做到互联互通等。

　　此外，医院在耗材准入监督管理方面仍存在短板。如，在耗材准入的论证环节，由于专业性较强，行政管理部门往往难以掌握医用耗材的真实使用情况，对新引进耗材的必要性、紧急特殊手术申请使用医用耗材的急需性以及是否存在可替代产品等较难准确把握，导致医用耗材过量使用或超范围使用的情况时有发生。有些医院医疗器械管理部门与医用耗材管理委员会之间的权责不明晰，造成耗材监管盲区。

　　此外，由于医用耗材管理岗位存在廉政风险，管理人员更换频繁，也给耗材管理带来了一定影响。医用耗材管理是专业性强、琐碎性事务多的岗位，管理人员要对国家法律法规、行业政策、专业知识、历史情况等较为熟悉。频繁更换管理人员容易出现信息断层、管理者相关专业知识不足等问题。

　　在DRG/DIP支付方式下，医用耗材管理是当前医院管理中必须认真思考的一个重要环节。医院管理者要转变观念，在正确理解DRG/DIP支付方式内涵的基础上，对现有资源进行优化配置，对关键环节进行重点管控，这样才能在实施支付方式改革中实现医院的可持续发展。

　　在管理中，要意识到耗材管理部门的重要性，不能把耗材管理部门仅仅作为后勤物资保障部门，而要赋予其足够的“话语权”。在成本控制方面，医院应安排专人定期查看各省市耗材挂网价格，定期与本院供应商进行谈判，最大程度降低医院的采购价格。在临床科室层面，医院要加强科室耗材使用流程管理，确保没有超范围使用，使用记录详细完整。医用耗材管理委员会也要履行职责，定期开展监督、评价等工作。

　　在医保DRG/DIP支付方式下，医院在提升医疗服务质量的同时，为提升管理效率，保持良好的运营状态，必须建立起与其发展相匹配的科学管理体系。医院要建立完善的耗材管理制度，包括准入和遴选、采购、使用、不良事件处置、耗材评价和内部控制等制度，并配套相应的细则，进行全面的规范化管理。

　　医院要建立财务、医学装备、临床、医务、医保、审计监察等部门的信息共享平台，确保管理人员能够及时掌握医用耗材消耗、库存、采购价格变动、收费价格变化、临床使用情况等信息，及时完成数据库的维护更新，确保信息的准确性。

　　医用耗材管理对专业性、技术性要求较高，医院要建立一个由临床专家、医疗器械专家、医务部/门诊部专家、价格政策专家以及纪检监察人员组成的专家组，对医用耗材的准入及使用进行监督、指导、评价，形成全方位立体式监管，确保耗材的合理使用，降低耗材的管控风险。

　　由于DRG/DIP付费的复杂性，涉及多部门间的协作，这些工作都需要专业、有经验的人员来完成，耗材管理岗位更是需要熟悉业务的专业人才，以确保高效率的成本管控、风险控制和科学管理。为此，医院需要对相关人员进行定期培训和继续教育，形成专业的人才队伍。

　　十年前，在药品加成的大背景下，湖北省钟祥市人民医院和其他医院一样，陷入“以药养医”怪圈。当时，医院药占比为35%，有的科室甚至超过40%，医保基金几乎一半用于支付药品费用。为改变这种不可持续的发展模式，钟祥市人民医院全面启动药品管理改革。在全体职工的不懈努力下，医院药品使用趋于合理，药占比不断下降，为医院启动DIP（按病种分值付费）改革奠定基础。

　　医院组织药事管理委员会集体商议，按照“一科一策”的原则，为每个临床科室制定药占比管控指标及抗菌药物使用强度指标。

　　由于指标远低于往年，个别临床科室意见非常大。医院领导班子坚定改革决心，由院长主抓改革，邀请钟祥市医保部门全程参与，下沉至临床一线，对药品使用的各个环节进行逐一审核，查找超标准、超疗程、超适应证用药等问题，挤出用药“水分”。医院聚焦抗菌药物、辅助类高价药品展开治理，通过采购基本药物进行替代。

　　前期大量的准备工作为此次药品改革提供了科学依据和有力支撑，也为接下来的一系列改革举措做好铺垫。

　　一是降低药品支出，节约医保资金。医院常态化、制度化落实药品集中带量采购，按照国家公布的带量采购品种目录第一时间上报采购数量，用具有生物等效性的仿制药替代高价原研药；严格落实“能用国产药就不用进口药，能用低价基药就不用高价辅助药”的原则，除临床确需的个别品种外，将其他疗效不确切的辅助类、营养类“万能药”全部下架，不再使用。

　　二是规范抗菌药物使用。医院加强抗菌药物应用培训，组织全院医生学习《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》；根据不同手术及手术切口类型合理选择抗菌药物，严格管控Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物；作用相同或相近的抗菌药物只能选用1种，联合用药须经科主任同意并在病程记录中说明原因。药学部每月开展抗菌药物临床应用专项点评，对不合理使用抗菌药物的科室和个人通报处罚，并按规定给予医生不良执业记分。

　　三是规范给药路径。落实“能口服不肌注，能肌注不输液”的用药原则，制定医院无需静脉输液治疗的病种目录，规范住院患者静脉输液管理，促进合理用药。严格执行《处方管理办法》，利用信息技术手段对药品使用加以限制，门诊处方一般不超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量，对慢性病、老年病或其他特殊情况的患者，处方可适当延长；对超出上限的处方，医院信息系统自动进行弹窗提示。所有住院患者的口服药品实行单剂量分包发放，静脉输液实行集中配制，减少药品浪费，减轻患者费用负担。

　　为了让临床激励导向与医院改革方向一致，让改革稳步推进，医院在大刀阔斧进行药品管理制度改革的同时调整了院内绩效考核办法，完善薪酬体系，让医护人员获得感更强。

　　一方面，医院将DIP管理手段融入绩效考核细则，将药占比、耗占比、例均费用、平均住院日等指标纳入考核，突出医务人员的技术劳务价值，让医生回归治病本位。另一方面，医院严格执行医保报销政策，密切监测药品使用情况，对超适应证用药的，医院信息系统进行弹窗提示；重点关注辅助类、营养类高价药品使用情况，对使用量长期较大、使用量异常增长、超剂量使用的高价药，医院每月采取排名通报、限范围使用或暂停使用等措施，引导医生进一步规范诊疗行为，提高服务效率。

　　随着改革不断深入推进，钟祥市人民医院实现了药占比逐年递减的目标，医保基金使用绩效显著提升。2022年，医院在业务量与上年度基本持平的情况下，药占比降至13.25%，全年实际消耗医保基金同比减少16.6%；医疗服务效率提升，时间消耗指数、费用消耗指数明显下降；住院、门诊次均费用分别同比减少6.75%、28.91%，切实让老百姓享受到改革带来的红利。医院收入结构进一步优化，药品收入同比减少8%，服务性收入占比上升至46%，医务人员劳动价值得到凸显。

　　医保基金管理、医保制度改革，与医院药品耗材的管理是密切相关的。今年5月，国家医保局编制发布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，进一步健全和完善了医保审核机制，防止药品、医用耗材不合理使用，有利于保障医保基金安全，促进临床规范施治，维护患者公平用药的权益。

　　医保改革持续深化，其路径一般有两条：一是自上而下的政策推动与落实，二是自下而上的实践探索与总结。仅仅几年以前，药品和医用耗材价格加成还是医院重要的收入来源。随着各地深化公立医院综合改革，2017年，所有公立医院取消药品加成，2019年取消医用耗材加成，药品耗材由收入转为成本。医院能否通过自身的管理改革实现新的平衡，既是影响医院生存发展的大事，也关乎公立医院改革成败。在这个自下而上探索实践的过程中，不少医院取得了难能可贵的成效，其中很多做法和经验值得进一步挖掘和推广。

　　笔者在各地调研发现，公立医院在药品和医用耗材治理上取得成效，主要有以下三方面的经验。

　　首先是坚决践行价值医疗的改革理念。价值医疗即最高性价比的医疗，其核心就是以相同的或者更低的成本提升医疗效果。价值医疗的概念描述了医疗质量和成本的关系，即医疗价值等于医疗质量除以医疗成本。

　　把改革的时钟拨回到十年前，在药品、医用耗材价格加成的大背景下，陷入“以药补医”“以耗补医”怪圈的医院比比皆是，医保基金不堪重负，也严重挤压了价值医疗的发展空间。只有充分认识到实施价值医疗的重要性，在保证医疗质量的前提下，采取一系列综合措施，千方百计降低药品耗材成本，“腾笼换鸟”提升体现医务人员劳务价值的收入占比，才能实现公立医院的良性发展，把医保资金用到“正地方”。

　　其次是用好医保“杠杆”，激发内生动力。改革的本质是利益的调整，医院党政领导班子要深刻理解医药卫生体制改革的内在逻辑，坚决砍断药品、耗材背后的灰色利益链，把“灰色”收入转换为“阳光”收入，巧用“一把尺”考核，激发全院员工特别是医务人员的内生动力。一方面，为保障改革稳步推进，应适时调整考核办法，完善薪酬绩效体系，将DRG/DIP支付方式的关键指标（药占比、耗占比、例均费用、平均住院日等）作为院内绩效分配的关键指标，在重视服务效率的同时，更好体现医务人员的劳动价值；另一方面，应严格执行医保报销政策，引导医生进一步规范诊疗行为，提高服务效率。

　　在药品治理方面，医院必须“一把手”领导牵头，全院“一条心”谋划；围绕核心指标，为各个科室制定个性化的管理目标，查找不合理用药、超标准、超疗程、超适应证用药问题，挤出用药“水分”。医院层面可聚焦抗菌药物、辅助类高价药品，采购基药替代进口药、辅助药，下架没有确切疗效的辅助类、营养类高价药品；规范抗菌药物应用，规范给药路径，促进合理用药。

　　在耗材治理方面，医院既要把好“总开关”，紧盯耗材准入源头，在不影响质量与安全的前提下，首选性价比高的医用耗材；又要掌好“方向盘”，平衡好医保和学科发展间的关系，在确保医保基金“好钢用在刀刃上”的同时助力专科发展。医院还要打好“组合拳”，实时优化耗材管理方案，将不收费的耗材支出占比更多与护士长绩效挂钩，将耗材收入占比更多与科主任绩效挂钩，从而压实护士长“管家婆”责任和科主任“当家人”担子，进一步强化全院的成本管控意识。widedesignteam.com，